INESTABILIDAD DE HOMBRO. LUXACIÓN RECIDIVANTE

El hombro es una articulación que desde el punto de vista de su conformación ósea es naturalmente inestable. No ocurre como en la cadera, donde la cabeza del fémur, de forma esférica, está muy bien contenida en la cavidad del acetábulo. En el hombro, la cabeza del húmero está apoyada en la superficie articular que le presta la escápula, la superficie glenoidea, y el sistema de contención es menos eficaz.

Los elementos estabilizadores del hombro, cápsula y ligamentos, se ven reforzados en su misión por la potencia de los músculos que lo rodean y por factores más sutiles como, por ejemplo, la presión negativa del interior articular que provee de una fuerza de succión, un cierto efecto ventosa.

La inestabilidad puede clasificarse en varios grados, dependiendo de la ineficacia de estos elementos de contención cuando han sufrido algún traumatismo y puede estar condicionada por factores predisponentes, como una laxitud general del paciente, enfermedades de riesgo como la epilepsia, su conformación anatómica, etc. Pueden producirse episodios derivados de una ligera inestabilidad o una franca luxación articular cuando falla el mecanismo de contención por distensión, laxitud exagerada o rotura.

El tratamiento inmediato de la luxación de hombro es la reducción, la recolocación del húmero, porque el dolor es muy intenso, casi insoportable, y desaparece de inmediato una vez restablecida la posición natural. Otra cosa es el tratamiento de las secuelas. Cuando se ha producido una luxación, se pueden producir mil y nos enfrentamos al caso de un hombro inestable, con riesgo de nuevas luxaciones, cada vez más fáciles, con mecanismos más simples.

Está en discusión permanente el criterio de intervención quirúrgica. ¿Cuándo está indicada la intervención? ¿Cuando se han producido varios episodios de luxación? ¿O es mejor operar tras el primero?

Parece que cada vez hay mayor coincidencia de opiniones. Aunque resulta muy duro indicar una operación en un paciente que ha sufrido un solo episodio de luxación, tenemos cada vez más claro que en los jóvenes atletas puede ser la mejor pauta de actuación. En un adolescente la probabilidad de reluxaciones es altísima y la intervención precoz, cuando no se han producido lesiones secundarias, es más sencilla y tiene mucho mejor pronóstico.

Las técnicas quirúrgicas han evolucionado mucho en los últimos años y se ha extendido la posibilidad de una reparación mediante artroscopia, con sutura de las estructuras rotas, reanclado de cápsula y ligamentos o colocación de plastias de refuerzo articular, artificiales, autólogas o aloinjertos. En algunos casos de lesión avanzada, con fractura de la glenoides y pérdida de parte de la superficie articular, puede ser necesario el refuerzo con topes óseos, implantados mediante cirugía abierta.

El dolor de hombro

Durante muchos años se enseñaba en las facultades de Medicina, dentro del apartado de Traumatología de la asignatura de Patología Quirúrgica, que el dolor de hombro se debía en la mayor parte de los casos a una "periartritis escapulo-humeral" Y ahí quedaba la cosa. Es cierto que se contemplaban otras posibilidades, como un dolor irradiado desde cualquier región anatómica, debido a patologías muy diversas que abarcaban desde un problema de hígado a un cáncer de pulmón, pero sobre la cosa traumatológica, la que importaba, el serio y muchas veces inmisericorde catedrático que por aprender este tipo de cosas y no plasmarlas adecuadamente en la respuesta del examen se cargaba toda una futura promoción de médicos, sobre este asunto de la trauma, repito, nada más.

Ahora en cambio, el estudio del hombro requiere prácticamente el conocimiento de toda una especialidad. Se ha llegado a profundizar tanto, se insiste tanto en el detalle, en la causa variada del dolor y sus posibles soluciones que un cirujano ortopédico que ponga prótesis de rodilla, por ejemplo, está fuera de onda.

La causa más frecuente de dolor en el hombro deriva de lesiones en el llamado "manguito de los rotadores" que es un conjunto de tendones que, partiendo del húmero, se extienden por encima del hombro, justo por debajo del puente óseo que forman la clavícula y el acromion. El manguito sufre degeneración a lo largo de los años, que se acentúa si la actividad del paciente hace más necesaria su utilización (en un nadador, en un limpiacristales) o si las condiciones anatómicas del mismo hacen más sensible la zona, como ocurre cuando posee un acromion picudo que pueda arañar el conjunto de esos tendones. Después, puede haber muchas otras causas: una inestabilidad, la rotura de cualquier parte anatómica en el hombro, la irradiación del dolor desde la columna cervical, etc.

Ciñéndonos a las causas centradas en el propio manguito, como una degeneración, una calcificación (que es una forma avanzada de la inflamación y la consecuente degeneración) o una rotura, el tratamiento puede ser expectante no sea que se trate de un daño pasajero y no convenga entrar en más, conservador (analgésicos, antiinflamatorios, fisioterapia, ondas de choque), infiltraciones (que merecen consideración aparte) o quirúrgico. Creemos que para llegar a esta última solución, se deben agotar las posibilidades previas en orden creciente de agresividad y si, finalmente, no se consigue hacer desaparecer el dolor, recurrir a la cirugía artroscópica para liberar el tendón y, si fuera necesario, suturarlo.

Fractura del quinto metatarsiano

El quinto metatarsiano es el hueso que conforma el borde externo del pie. Tiene una forma atípica, con una doble curvatura, y es asiento de una conocida fractura, la de Jhones, que afecta a su base, en la zona metafisaria, y es común a deportistas, especialmente en fútbol y basket. En el fútbol se ve favorecida porque el recorrido del hueso queda en el aire, entre dos puntos de apoyo, los tacos de aluminio de las botas atornillados en la puntera y el talón pero no en la zona intermedia. Por supuesto, el mecanismo de fractura, además de este detalle de distribución de los tacos, es común a otros deportes; se debe a una rotación del pie con un punto fijo el suelo.

El tratamiento de esta fractura puede ser conservador y de hecho se aconseja sea conservador en personas sedentarias o practicantes ocasionales de alguna modalidad deportiva. Recomendamos la colocación dentro del zapato de una plantilla rígida -suele ser metálica- que sirva de apoyo al pie y evite movimientos en vaivén del meta que impidan su consolidación. No vemos mucha ventaja, sino todo lo contrario, en la inmovilización escayolada, que permite un cierto grado de movilidad del foco de fractura, no ofrece un plano rígido de soporte y tiene los conocidos inconvenientes que pueden derivar en cuadros graves de atrofia, rigidez articular y algodistrofia.

Para los deportistas de competición recomendamos, en cambio, el tratamiento quirúrgico. En su modalidad percutánea ofrece la ventaja de la mínima incisión, sin molestias postoperatorias, con una rápida vuelta a la actividad diaria e incluso a la deportiva. Lo que pretende es la introducción de un tornillo canulado dentro del hueso para evitar la movilidad del foco de fractura y conseguir una consolidación segura. Si invertimos mucho tiempo en el tratamiento conservador -requiere al menos tres meses de evolución para una consolidación espontánea- corremos además el riesgo de una nueva fractura cuando reinicie la actividad deportiva. Por eso creemos mucho más eficaz la solución quirúrgica, aceptando como convenientes los riesgos inherentes a ese tipo de actuación.

Espolón calcáneo

Un dolor intenso en la planta del pie se debe, en la mayoría de los casos, a una fascitis plantar o, en su forma crónica y degenerativa, a un espolón calcáneo. La apariencia radiográfica del espolón es la de un pico óseo que ha crecido al calcáneo. En realidad se trata de la calcificación de la fascia en el punto de inserción. La impresión del paciente es que el espolón se le clava en partes blandas. En realidad, el dolor es consecuencia de una inflamación muy florida, clínica y radiográficamente.

La solución comienza por el estudio y corrección de las causas predisponentes, con plantillas a medida o con sistemas de apoyo que resten tensión a la fascia (tobilleras con almohadilla plantar como las Air Heel), continúa con medidas más drásticas como la aplicación de ondas de choque y hasta más agresivas, como la aplicación de infiltraciones locales, una vez vencida la resistencia del paciente que llega aleccionado por todo el entorno social contra esta posibiilidad.

La solución quirúrgica es muy espectacular desde el punto de vista técnico. Se realiza mediante cirugía percutánea, sólo requiere una incisión milimétrica, unos pocos minutos de intervención y el paciente vuelve andando a su domicilio. La recuperación, sin embargo, es lenta y no exenta de molestias, lo que conviene anunciar al paciente para que la decisión de intervenir se tome con plena conciencia, una vez agotadas las posibilidades de tratamiento conservador.

Juanetes. Cronología de una operación.

Diario de Tomasa Aduriz
Mi operación de juanetes

8h. Me levanto. No puedo tomar mi medicación. Hoy, casualmente, tocaba el comprimido semanal de la osteoporosis. Lo dejo para mañana. Desayuno un té, dos tostadas con mermelada y un yogourt. El doctor dijo que podría desayunar a primera hora de la mañana pero que después no volviera a comer ni beber nada.

12h30. Llego a la clínica. Papeleo en admisión. Espero un rato.

13 h. Me acompañan al quirófano. En un pequeño vestuario cambio la ropa de calle por una bata desechable y unas calzas de papel.

13h15. Llega el anestesista. Hace algunas preguntas y explica el procedimiento. Pinchará en el tobillo para anestesiarme el pie. Es un poco doloroso pero se soporta muy bien. En seguida termina. Hay que esperar para que actúe la anestesia.

13h30. Paso al quirófano. Me saluda el doctor Atson, al que identifico cuando me habla. El gorro y la mascarilla lo hacen irreconocible. Desde mi posición, tumbada, soy testigo de una gran actividad, con mucha gente que entra y sale llevando bandejas, conectando cables, ordenando instrumental.... El doctor entra de nuevo en la sala con las manos levantadas a la altura de la cara. Acaba de lavarse y le visten con una bata y unos guantes. Dejo de verle cuando se sienta junto a mi pie porque tengo una pequeña barrera de paños por delante que me impiden la visión directa. Pero lo oigo todo. Me pregunta qué tal estoy.

14h. Empieza la intervención. Se oye música de fondo y los comentarios del doctor cuando pide el instrumental o cuando explica los pasos de la operación a su ayudante y a unos estudiantes que observan desde el fondo del quirófano.

14h25. Todo ha terminado. Tengo el pie vendado y calzado con el zapato ortopédico. Me incorporo y permanezco sentada unos instantes. El doctor explica que puedo andar lo necesario pero que la primera semana es mejor que repose con el pie en alto. Me entrega una receta. Puedo tomar analgésicos si llego a tener dolor. Los antibióticos y antiinflamatorios son obligados.

14h35. Salgo del quirófano por mi propio pie, acompañada por una enfermera. El coche espera en la puerta de la clínica. Me acomodo con la pierna estirada en el asiento de atrás.

15h Llego a casa. No me duele pero siento una ligera molestia en todo el pie. Pido una comida ligera y después tomo un analgésico. Duermo una siesta en el sofá. La semana de espera va a ser larga. Tengo tres novelas sobre la mesita del café... y el mando a distancia de la TV, que es todo mío.

Juanetes, hallux valgus. La técnica quirúrgica

Juanetes, hallux valgus

La apariencia inocente de una técnica que se realiza bajo anestesia local, que no requiere ingreso y sólo deja algunas marcas en la piel en lugar de las cicatrices de la cirugía convencional, se rompe cuando describimos los gestos quirúrgicos necesarios para obtener un resultado tan espectacular como el que normalmente se consigue al término del tratamiento.

Para corregir las deformidades son necesarios cortes -osteotomías- de los huesos del antepie, metatarsianos y falanges. Sobre las partes blandas se actúa con las tenotomías, que son cortes a los tendones flexores, extensores e, incluso, al tendón aductor del primer dedo.
Por todo ello, es muy necesario valorar la disposición, mentalidad, psicología en suma, del paciente. No todo el mundo está preparado para recibir una información médica exhaustiva.

Cirugía laser?

Durante mucho tiempo se acuñó el término "cirugía laser" para referirse a la cirugía mínimamente invasiva -la cirugía percutánea- del pie. El laser tiene algunas y buenas aplicaciones en cirugía pero no es, precisamente, en el terreno de la cirugía del antepié donde están sus más frecuentes indicaciones.


El laser es un instrumento de corte y por ello se utiliza para la sección de tejidos. En el caso de un hallux valgus -juanete-, dedos en garra, dedos en martillo... y todas las indicaciones habituales de la cirugía percutánea del pie, lo que se hace es seccionar partes blandas con un bisturí y el hueso con fresas metálicas específicamente diseñadas.

Por tanto, lo del laser es un término que no refleja la realidad. Así tenemos que decirlo, informando correctamente a los pacientes y acabando con la charlatenería de quien pretende conferir un carácter mágico a una técnica que no lo necesita. Bastante "mágico" es el procedimiento, una maravilla técnica, fruto de la imaginación, investigación y audacia de pioneros admirables.