INESTABILIDAD DE HOMBRO. LUXACIÓN RECIDIVANTE

El hombro es una articulación que desde el punto de vista de su conformación ósea es naturalmente inestable. No ocurre como en la cadera, donde la cabeza del fémur, de forma esférica, está muy bien contenida en la cavidad del acetábulo. En el hombro, la cabeza del húmero está apoyada en la superficie articular que le presta la escápula, la superficie glenoidea, y el sistema de contención es menos eficaz.

Los elementos estabilizadores del hombro, cápsula y ligamentos, se ven reforzados en su misión por la potencia de los músculos que lo rodean y por factores más sutiles como, por ejemplo, la presión negativa del interior articular que provee de una fuerza de succión, un cierto efecto ventosa.

La inestabilidad puede clasificarse en varios grados, dependiendo de la ineficacia de estos elementos de contención cuando han sufrido algún traumatismo y puede estar condicionada por factores predisponentes, como una laxitud general del paciente, enfermedades de riesgo como la epilepsia, su conformación anatómica, etc. Pueden producirse episodios derivados de una ligera inestabilidad o una franca luxación articular cuando falla el mecanismo de contención por distensión, laxitud exagerada o rotura.

El tratamiento inmediato de la luxación de hombro es la reducción, la recolocación del húmero, porque el dolor es muy intenso, casi insoportable, y desaparece de inmediato una vez restablecida la posición natural. Otra cosa es el tratamiento de las secuelas. Cuando se ha producido una luxación, se pueden producir mil y nos enfrentamos al caso de un hombro inestable, con riesgo de nuevas luxaciones, cada vez más fáciles, con mecanismos más simples.

Está en discusión permanente el criterio de intervención quirúrgica. ¿Cuándo está indicada la intervención? ¿Cuando se han producido varios episodios de luxación? ¿O es mejor operar tras el primero?

Parece que cada vez hay mayor coincidencia de opiniones. Aunque resulta muy duro indicar una operación en un paciente que ha sufrido un solo episodio de luxación, tenemos cada vez más claro que en los jóvenes atletas puede ser la mejor pauta de actuación. En un adolescente la probabilidad de reluxaciones es altísima y la intervención precoz, cuando no se han producido lesiones secundarias, es más sencilla y tiene mucho mejor pronóstico.

Las técnicas quirúrgicas han evolucionado mucho en los últimos años y se ha extendido la posibilidad de una reparación mediante artroscopia, con sutura de las estructuras rotas, reanclado de cápsula y ligamentos o colocación de plastias de refuerzo articular, artificiales, autólogas o aloinjertos. En algunos casos de lesión avanzada, con fractura de la glenoides y pérdida de parte de la superficie articular, puede ser necesario el refuerzo con topes óseos, implantados mediante cirugía abierta.

El dolor de hombro

Durante muchos años se enseñaba en las facultades de Medicina, dentro del apartado de Traumatología de la asignatura de Patología Quirúrgica, que el dolor de hombro se debía en la mayor parte de los casos a una "periartritis escapulo-humeral" Y ahí quedaba la cosa. Es cierto que se contemplaban otras posibilidades, como un dolor irradiado desde cualquier región anatómica, debido a patologías muy diversas que abarcaban desde un problema de hígado a un cáncer de pulmón, pero sobre la cosa traumatológica, la que importaba, el serio y muchas veces inmisericorde catedrático que por aprender este tipo de cosas y no plasmarlas adecuadamente en la respuesta del examen se cargaba toda una futura promoción de médicos, sobre este asunto de la trauma, repito, nada más.

Ahora en cambio, el estudio del hombro requiere prácticamente el conocimiento de toda una especialidad. Se ha llegado a profundizar tanto, se insiste tanto en el detalle, en la causa variada del dolor y sus posibles soluciones que un cirujano ortopédico que ponga prótesis de rodilla, por ejemplo, está fuera de onda.

La causa más frecuente de dolor en el hombro deriva de lesiones en el llamado "manguito de los rotadores" que es un conjunto de tendones que, partiendo del húmero, se extienden por encima del hombro, justo por debajo del puente óseo que forman la clavícula y el acromion. El manguito sufre degeneración a lo largo de los años, que se acentúa si la actividad del paciente hace más necesaria su utilización (en un nadador, en un limpiacristales) o si las condiciones anatómicas del mismo hacen más sensible la zona, como ocurre cuando posee un acromion picudo que pueda arañar el conjunto de esos tendones. Después, puede haber muchas otras causas: una inestabilidad, la rotura de cualquier parte anatómica en el hombro, la irradiación del dolor desde la columna cervical, etc.

Ciñéndonos a las causas centradas en el propio manguito, como una degeneración, una calcificación (que es una forma avanzada de la inflamación y la consecuente degeneración) o una rotura, el tratamiento puede ser expectante no sea que se trate de un daño pasajero y no convenga entrar en más, conservador (analgésicos, antiinflamatorios, fisioterapia, ondas de choque), infiltraciones (que merecen consideración aparte) o quirúrgico. Creemos que para llegar a esta última solución, se deben agotar las posibilidades previas en orden creciente de agresividad y si, finalmente, no se consigue hacer desaparecer el dolor, recurrir a la cirugía artroscópica para liberar el tendón y, si fuera necesario, suturarlo.